1.当校からの連絡を受信できるメールアドレスを入力してください。

ドメイン指定されている方はhakoji.jpからのメールを受信できるように設定ください。

メールアドレス*

メールアドレス（確認）*

2.個人情報保護方針および遵守事項に対する同意

これらの項目について同意（確認）いただくことが入校申込の条件となっていますのでご了承ください。

個人情報保護方針に対する同意*

〈個人情報保護方針〉

函館自動車学校（以下当校）は、個人情報保護の重要性に鑑み、個人情報の保護に関する法律その他の関係法令等を遵守し、個人情報を適切に取り扱うことを宣言します。

当校が取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します。
なお、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲を超えて、利用目的を変更しません。

1. 道路交通法で定められた日常の教習業務を実施するため
2. 学校事業に関連するアフターサービス並びに各種イベント及び各種講習会に関する情報をお知らせするため
3. ダイレクトメール等により入校案内を送付するため

1. あなたは、あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校との教習契約成立時点からいつでも開示（確認）請求する権利を有します。また、開示した結果、当該情報が誤っていることが判明した場合は、遅滞なく訂正、追加および削除してあなたに通知します。
2. あなたは、あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校との教習契約成立時点からいつでも当該情報の利用を拒絶し、または消去する権利を有します。ただし、この場合は教習業務が遂行できなくなるので、当校を退学していただきます。
3. あなたが「入学申込書」に記入した個人情報については、当校は第三者との共同利用はいかなる場合もいたしません。
4. あなたが「入学申込書」に記入した個人情報は、在籍期間が満了してから最長3年間保管した後、当校が責任を持ってシュレッダー等で廃棄します。
5. 上記Ⅰの個人情報の開示（確認）及び誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、営業時間内であればいつでも受け付けますので当校の定める書面を提出してください。その際、本人であることを確認できるもの（運転免許証など）を用意してください。

個人情報の取扱に関する問い合わせは次のとおりです。
函館市川原町19番20号　函館自動車学校「苦情・相談窓口」　電話0138-55-2222

函館自動車学校の個人情報保護方針に同意します

遵守事項に対する同意*

〈遵守事項〉

1. 入校後は校内で定められている規則や法令を守り、秩序正しい行動をします。
2. 在校中に授業の妨害及び無免許運転、仮免許違反をした場合は退学処分を受けても意義ありません。
3. 免許取得後も交通ルールを守り安全運転をします。
4. 教習中に無免許運転等で退学の場合、教習料金の返還はいたしません。

函館自動車学校の遵守事項に同意します

3.入校する方ご本人について入力してください

お名前*

フリガナ*

性別*

男性 女性

生年月日*

例）1990年4月1日生まれの方は19900401と8桁で入力してください

年齢*

歳

〈現在お住まいのご住所〉

郵便番号*

〒 -

住所（現住所）*

〈住民票のご住所〉

住民票住所*

現住所と同じ 現住所と異なる

住民票住所が「現住所と異なる」場合は、下記に住民票の住所を入力してください。

住民票郵便番号

〒 -

住民票住所

〈電話番号〉

電話番号*

- -

電話番号2

- -

〈勤務先（学校）〉

勤務先名（学校名）

勤務先（学校）電話番号

- -

4.希望する入校内容を入力してください。

希望する車種（免許）*

普通車MT 普通車AT 大型 中型 準中型 けん引 大型特殊 特例 限定解除 二輪（大型） 二輪（普通） 二輪（小型） 大型二種 中型二種 普通二種

希望プラン

下記プランは普通車（MT・AT）、自動二輪（安心プランのみ）において選択いただけます。各プラン、追加料金がかかります。詳しくは料金表をご覧ください。なお、申込の際に選択されても条件、期間、定員等により履修できない場合がありますのでご了承ください。

スタンダードプラン 安心プラン（普通車） レディースプラン（普通車） 短期集中プラン（普通車） 安心プラン（二輪）

入学希望日*

※休校日カレンダーで入校申し込み可能日をご確認ください。

夜間（17時50分〜）教習*

夜間プランは追加料金がかかります。詳しくは料金表をご覧ください

希望しない 希望する

5.入校以前の交通違反について（交通違反の申出）

入校以前に免許行政処分等がありますと、試験に合格しても運転免許が取得できない場合がありますので、正確に入力してください。なお、運転免許試験に合格されても交通違反や交通事故を理由に、運転免許の交付に際し拒否または保留の処分がされても、当校は一切その責任を負えませんのであらかじめご了承ください。

入校前に免許行政処分を受けたことありますか？*

入校前に免許行政処分を受けたことがある 入校前に免許行政処分を受けたことがない

入校前に免許行政処分を受けたことがあると答えた方は次の項目にお答えください。

免許行政処分を受けたのはいつですか。

免許行政処分の内容を入力してください。

入校前に無免許運転等の違反をしたことがありますか？*

入校前に無免許運転等の違反をしたことがある 入校前に無免許運転等の違反をしたことがない

入校前に無免許運転等の違反をしたことがあると答えた方は次の項目にお答えください。

入校前に無免許運転等の違反をしたのはいつですか？

6.病気および身体の症状等に関する自己申告

病気および身体の症状等に関して該当する項目にチェックを入れてください。*

1.政令で定める一定の病気等に該当する可能性がある。 2.病気を原因として、または原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。 3.病気を原因として、発作的に身体の全部または一部のけいれんまたは麻痺を起こしたことがある。 4.充分な睡眠をとっているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまうことが週3回以上ある。 5.飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。 6.病気を理由として、医師から、免許の取得または運転を控えるよう助言を受けている。 7.運転に支障がある病気・怪我等をしている。 8.上記1〜7のどれかに該当する方で、申請前に運転適性相談を終了している。 9.上記1〜8のどれにも該当しない。 10.身体の一部に欠損等の障害がある。（障害者手帳を所持している） 11.両方の耳に難聴等の障害がある。 12.応急救護の資格を持っている。（医師、看護婦など） 13.オルソレンズ（角膜矯正レンズ）を使用している。

上記質問で項目8を選択した方は相談日および相談終了番号を入力してください。

7.入校手続き等でご質問、ご意見があれば入力してください（任意）

質問等